La abiraterona (Zytiga), añadida a la terapia hormonal a largo plazo, prolonga la supervivencia en el cáncer de próstata localizado de muy alto riesgo. También es tóxica y cara, y los médicos no disponen de una forma fiable de saber qué hombres la necesitan realmente. Un nuevo análisis de dos ensayos de fase 3 STAMPEDE sostiene que una lectura mediante inteligencia artificial de una preparación de biopsia rutinaria puede ayudar a aclararlo y, lo que es importante, el modelo se bloqueó antes de que se desenmascararan los datos.

Investigadores dirigidos por el University College London y Artera aplicaron un modelo de IA multimodal (MMAI) previamente validado —la prueba ArteraAI Prostate— a 1,137 hombres con enfermedad no metastásica, clínicamente de muy alto riesgo, inscritos en dos comparaciones de abiraterona secuenciales y no solapadas dentro de la plataforma STAMPEDE (NCT00268476). El modelo combina imágenes de patología digitalizadas con el PSA, el estadio tumoral y la edad, y utilizó un punto de corte preestablecido en el percentil 75 para dividir a los pacientes en grupos de “MMAI de muy alto riesgo” y de “alto riesgo estándar”. El criterio de valoración principal fue la supervivencia libre de metástasis (SLM), un compuesto del tiempo hasta la metástasis o la muerte, que es un parámetro subrogado más que una medida directa de la supervivencia global. En total, 583 hombres recibieron ADT a largo plazo y 554 recibieron ADT más abiraterona.

Un biomarcador que separa el beneficio de la ausencia de beneficio

En el subgrupo MMAI de muy alto riesgo (N=268), añadir abiraterona redujo el riesgo de metástasis o muerte en más de la mitad: hazard ratio (HR) 0.47 (IC del 95% 0.31–0.70). La SLM a cinco años aumentó del 62% (IC del 95% 53–70%) con ADT en monoterapia al 81% (74–87%) con abiraterona. Dado que la SLM es un parámetro subrogado compuesto, esto no equivale a un beneficio demostrado en supervivencia global en este subgrupo.

En el grupo más numeroso de alto riesgo estándar (N=869), el fármaco aportó poco: HR 0.83 (IC del 95% 0.63–1.09), con una SLM a cinco años del 82% (78–85%) con ADT en monoterapia frente al 84% (80–87%) con abiraterona, una pequeña diferencia numérica que no fue estadísticamente significativa. La interacción tratamiento-biomarcador fue significativa (p=0.02), y el patrón se mantuvo tanto en los subgrupos con ganglios negativos como con ganglios positivos.

Una prueba de patología digital bloqueada predijo el beneficio de la abiraterona en la supervivencia libre de metástasis —un criterio de valoración subrogado— en la enfermedad de muy alto riesgo, y escaso beneficio en el grupo de alto riesgo estándar: una hipótesis para verificación prospectiva.

Las salvedades son reales. Se trata de un análisis post-hoc de datos aleatorizados, no de un ensayo prospectivo estratificado por biomarcador; el criterio de valoración es subrogado (metástasis o muerte), no la supervivencia global; las dos comparaciones de abiraterona no compartieron controles; y el intervalo de confianza del grupo de alto riesgo estándar sigue cruzando el 1, por lo que no puede descartarse un beneficio modesto en él. Los autores plantean la prueba como una forma de “maximizar el beneficio de la intensificación del tratamiento evitando al mismo tiempo la toxicidad innecesaria”, una hipótesis que un ensayo prospectivo tendría que confirmar antes de que cambie la práctica clínica.