La nefropatía membranosa primaria es una enfermedad renal mediada por anticuerpos y, durante años, sus regímenes farmacológicos se han tomado prestados en lugar de diseñarse específicamente para ella. El ensayo de fase 3 MAJESTY, publicado el 5 de junio en el New England Journal of Medicine, defiende que un anticuerpo depletor de células B desarrollado para el linfoma puede eliminar más proteína de la orina que el inhibidor de la calcineurina tacrolimus (Prograf). Un contexto importante de entrada: obinutuzumab (Gazyva) está aprobado por la FDA únicamente para la leucemia linfocítica crónica y el linfoma folicular. Su uso en la enfermedad renal es experimental y no está aprobado, y se trata de un solo ensayo, no un motivo para que ningún paciente cambie, suspenda o solicite un cambio de tratamiento.\n\n## A quién se estudió realmente\n\nEl resultado se aplica a un grupo reducido de pacientes de difícil tratamiento, no a la nefropatía membranosa en general. Según el registro del ensayo (NCT04629248), los participantes debían presentar proteinuria intensa y persistente a pesar del mejor tratamiento de soporte —un cociente proteína-creatinina en orina (UPCR) de al menos 5 g/g a los 3 meses, o de al menos 4 g/g a los 6 meses— junto con una función renal conservada (eGFR de al menos 40 mL/min/1.73 m²). El ensayo excluyó a las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 y a quienes tenían nefropatía membranosa secundaria, así como a cualquiera cuya proteinuria ya hubiera disminuido a la mitad. En otras palabras, se trataba de adultos cuya enfermedad no había respondido al tratamiento de soporte estándar.\n\nEn el ensayo abierto, dirigido por Fervenza et al. y financiado por F. Hoffmann-La Roche/Genentech, los investigadores asignaron al azar a 142 de estos adultos en una proporción 1:1 a obinutuzumab intravenoso o tacrolimus oral. El criterio de valoración principal fue la remisión completa en la semana 104: un UPCR de 0.3 g/g o inferior con un eGFR estable. A los dos años, se alcanzó la remisión completa en 26 de 71 pacientes con obinutuzumab frente a 4 de 70 con tacrolimus (37% frente a 6% tras imputación múltiple; diferencia ajustada de 31 puntos porcentuales; IC del 95%, 18 a 44; P<0.001).\n\n> El beneficio es específico: remisión completa de la proteinuria a los dos años (37% frente a 6%). El ensayo no estableció un beneficio en la función renal, y obinutuzumab no está aprobado para esta enfermedad.\n\n## Qué se sostuvo y qué no\n\nEl ensayo utilizó pruebas jerárquicas de secuencia fija, lo que disciplina las afirmaciones sobre los criterios de valoración secundarios. La remisión completa o parcial en la semana 104 y la remisión completa en la semana 76 —ambos criterios de valoración secundarios clave— también mostraron un efecto del tratamiento significativo. Pero el siguiente criterio de valoración en la jerarquía, una reducción sostenida del eGFR de al menos el 30%, no alcanzó la significación, de modo que, según las propias reglas del ensayo, ningún criterio de valoración por debajo de él se evaluó formalmente. Eso condiciona cómo leer el resultado: se trata de un hallazgo sólido de remisión de la proteinuria, pero no de un hallazgo demostrado de preservación de la función renal. El fármaco no superó al tacrolimus a la hora de proteger la capacidad de filtración de los riñones.\n\nLa seguridad pareció en términos generales comparable. Se produjeron acontecimientos adversos de grado 3 o superior en 16 pacientes tratados con obinutuzumab (22%) frente a 13 pacientes tratados con tacrolimus (19%); se produjeron acontecimientos adversos graves en 12 (17%) frente a 10 (14%). Entre los pacientes tratados con obinutuzumab, las reacciones del fármaco incluyeron reacciones relacionadas con la infusión, infecciones respiratorias y neutropenia. Un paciente de cada grupo falleció durante la terapia de rescate.\n\nMAJESTY (NCT04629248) está activo pero no recluta —la inscripción está cerrada mientras el ensayo continúa—, con la finalización primaria registrada para diciembre de 2025 y el seguimiento completo prolongándose hasta 2027, por lo que las preguntas sobre la durabilidad y el eGFR siguen abiertas. El registro no ha publicado una tabla de resultados; las cifras presentadas aquí provienen del artículo revisado por pares. La asociación no es causalidad, y esto es periodismo, no consejo médico; las decisiones de tratamiento corresponden al paciente y a su nefrólogo.