La finerenona (Kerendia) obtuvo su primera aprobación regulatoria en la enfermedad renal diabética, y también está aprobada para la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección ligeramente reducida o conservada. No está aprobada para la enfermedad renal crónica (ERC) en personas sin diabetes. Dos artículos publicados esta semana tensionan ese límite: un ensayo que muestra que el fármaco ralentiza el deterioro renal en pacientes que no tienen diabetes, y un análisis combinado que sostiene que el beneficio se mantiene en todo el espectro de la ERC. La indicación no diabética sigue siendo de uso en investigación y requeriría una decisión regulatoria antes de poder convertirse en una opción disponible.
FIND-CKD (NCT05047263), un ensayo de fase 3 financiado por Bayer, aleatorizó a 1,584 adultos con ERC no diabética, albuminuria y tratamiento de base con un inhibidor del sistema renina-angiotensina: 793 a finerenona y 791 a placebo, según el informe del New England Journal of Medicine. El ensayo incluyó a una población deliberadamente seleccionada por un menor riesgo de hiperpotasemia: según el registro, los participantes debían tener un potasio sérico basal de 4.8 mmol/L o inferior, estar con una dosis estable, máxima tolerada y autorizada en ficha técnica de un IECA o un ARA-II durante al menos cuatro semanas, y no tener diabetes (la diabetes tipo 1 o 2, o una HbA1c de 6.5% o superior, era un criterio de exclusión). Esos criterios de entrada importan para interpretar los resultados: no pueden generalizarse sin más a pacientes no seleccionados.
El criterio de valoración principal —la pendiente total de eGFR, el cambio anual medio en la tasa de filtración glomerular estimada desde el inicio hasta el mes 32— favoreció al fármaco. La eGFR disminuyó 3.3 mL/min/1.73m² al año con finerenona frente a 4.0 con placebo, una diferencia de 0.7 (IC del 95%, 0.3 a 1.1; P<0.001).
Un compuesto preespecificado de eventos renales o cardiovasculares también fue menor con finerenona (hazard ratio 0.77; IC del 95%, 0.60 a 0.99; P=0.043). La señal se estrecha en los componentes: HR 0.78 (0.60 a 1.01) para los dos eventos renales y 0.60 (0.27 a 1.33) para los dos eventos cardiovasculares, con ambos intervalos de confianza cruzando el 1. La hiperpotasemia fue el evento adverso más frecuente: la presentaron el 17.0% de los participantes tratados con finerenona frente al 13.3% de los tratados con placebo, y condujo a hospitalización en el 0.9% y el 0.6%, respectivamente, una tasa que debe leerse en función de aquellos criterios de entrada de potasio y de tratamiento de base, no como una estimación a escala poblacional. La finerenona está contraindicada o resulta peligrosa en el contexto de hiperpotasemia y con ciertos fármacos concomitantes (como los inhibidores potentes de CYP3A4), y el potasio sérico y la función renal requieren monitorización; esta no es una decisión de tratamiento que los lectores deban tomar por su cuenta.
Qué aporta el análisis combinado
El análisis INFINITY, publicado en The Lancet, combina datos individuales de los participantes de FIDELIO-DKD, FIGARO-DKD y FIND-CKD: 14,574 participantes con ERC diabética y no diabética. La finerenona redujo el resultado renal compuesto (insuficiencia renal o una caída sostenida de la eGFR del 57% o más) en un 24% frente a placebo (HR 0.76; IC del 95%, 0.68 a 0.86) y la insuficiencia renal por sí sola (HR 0.85; 0.74 a 0.99). El compuesto cardiovascular descendió a un HR 0.80 (0.70 a 0.91), con la muerte por cualquier causa en 0.88 (0.79 a 0.99).
Los efectos del tratamiento sobre el resultado renal fueron consistentes con independencia del estado glucémico, la etiología de la ERC, la eGFR basal, la albuminuria o el uso de inhibidores de SGLT2, informan los autores.
Los ensayos incluyeron poblaciones seleccionadas, albuminúricas y en tratamiento de base, con límites máximos de potasio en el cribado; la hiperpotasemia sigue siendo la contrapartida. Los autores plantean la finerenona como una “terapia fundamental” en toda la ERC, pero para la ERC no diabética en concreto eso es una afirmación de uso en investigación, no una indicación aprobada actual. La finerenona aún no está aprobada para la ERC sin diabetes; cualquier ampliación de su uso quedaría a la espera de la revisión regulatoria, y son los reguladores, no el artículo de la revista, quienes resolverán tanto el estado de aprobación como el encuadre de “terapia fundamental”.