La polimialgia reumática es una de las enfermedades inflamatorias más frecuentes en los adultos mayores y, durante décadas, su tratamiento se sostuvo sobre un único pilar problemático: los glucocorticoides. Funcionan, pero las recidivas son frecuentes y la carga acumulada de esteroides tiene su propio costo. El campo ha empezado a superar eso. El inhibidor del receptor de interleucina-6 sarilumab (Kevzara) fue el primer biológico que demostró ser útil en la enfermedad recidivada en un ensayo de fase 3, SAPHYR. REPLENISH, un ensayo de fase 3 patrocinado por Novartis y publicado en The New England Journal of Medicine, es el primero en demostrar que el bloqueo selectivo de la interleucina-17A también funciona en pacientes que ya han recidivado. Secukinumab (Cosentyx) no está aprobado para la polimialgia reumática; este es el primer ensayo de fase 3 del fármaco en la enfermedad, y los resultados son una señal de eficacia, no una luz verde para el uso clínico.
El ensayo aleatorizó a 381 pacientes con enfermedad recientemente recidivada en una proporción 1:1:1 a secukinumab 300 mg, secukinumab 150 mg o placebo durante 52 semanas, con 127 pacientes en cada grupo. Todos los pacientes recibieron además prednisona en una pauta descendente de 24 semanas, de modo que el comparador fue una pauta descendente activa de esteroides, no la ausencia de tratamiento.
La brecha de remisión
El criterio de valoración principal fue la remisión sostenida en la semana 52: remisión alcanzada para la semana 12 y mantenida hasta la semana 52 sin tratamiento de escape o de rescate y sin un nuevo diagnóstico de arteritis de células gigantes. La remisión sostenida se alcanzó en el 41.2% de los pacientes con 300 mg (IC del 95%, 32.8 a 49.7) y en el 40.6% con 150 mg (IC del 95%, 32.2 a 49.0), frente al 20.4% con placebo (IC del 95%, 13.6 a 27.2). Cada dosis superó al placebo con P<0.001. Dicho de otro modo, incluso con las dosis activas alrededor de 6 de cada 10 pacientes no alcanzaron la remisión sostenida.
Ambas dosis prácticamente duplicaron la tasa de remisión sostenida al año respecto a una pauta descendente de esteroides en monoterapia, y las dos dosis quedaron a menos de un punto porcentual una de otra.
La señal de ahorro de esteroides se observó después, pero como criterio de valoración secundario. La dosis acumulada anual media ajustada de glucocorticoides fue de 1603.7 mg con 300 mg y de 1683.2 mg con 150 mg, frente a 2093.0 mg con placebo, es decir, una reducción de aproximadamente 400 a 490 mg a lo largo del año, con esta pauta descendente definida de 24 semanas y en esta población recidivada.
La seguridad pareció en general equilibrada. Se produjeron eventos adversos graves en el 13.5% de los pacientes con 300 mg, el 15.9% con 150 mg y el 14.2% con placebo. En consonancia con la clase de IL-17, más pacientes tratados con secukinumab que con placebo presentaron nasofaringitis, reacciones de hipersensibilidad, infecciones del tracto urinario, infecciones fúngicas y dolor de espalda.
Dos salvedades atemperan el entusiasmo. El ensayo incluyó a pacientes que ya habían recidivado mientras reducían los glucocorticoides, por lo que los hallazgos se refieren a una enfermedad más difícil de controlar y no al uso de primera línea. Y el desempeño casi idéntico de las dos dosis, aunque conveniente, deja abierta la cuestión de la relación dosis-respuesta. Se trata de una señal de eficacia de calidad regulatoria para la primera terapia dirigida a IL-17A en la PMR, no, por sí sola, de una recomendación de tratamiento.